循证医学综述论文范文,循证医学给与循证中医的关系

循证中医

2009-12-02 王教授京且 - https://tuenhai.com 整理

之所以写下这个题目,是因为看了11月9日在广州市举行的2009年传统医药国际科技大会暨博览会上,中国工程院院士、中华医学会会长钟南山先生对传统医药的发展所提出的意见和建议

他说:“传统医学的发展要找准突破口,其中最重要的突破就是要将经验医学变成循证医学。只有这样,才能科学评价传统医药的疗效,使其符合标准,对药物作用机制的研究也才会有根据”。钟南山还认为,传统医学中有一些很好的治疗方法,但缺乏相应循证医学的证据,而这正是传统医学所需要的

第一次知道“循证医学”这词,是那年听我中学的同学从英国学习回来说的。后来在学院中层干部学习报告会上也听L某人说过,好象又扯上了中医的“辨证论治”。L虽说是我的学生,但我向来对L没有好感,因而没认真听,也就没当回事。退休之后在网上见到,出于好奇,点击了一下,才知道这四个字的学问

其实,“循证医学”〔EBM〕的“证”是“证据”的“证”,并非中医“辨证论治”所谓“证候”的“证”。故港、澳、台地区译之为“证据医学”。循证医学是20世纪90年代初兴起的一门新兴交叉学科,是当今世界医学领域最重要、最活跃、最前沿的新兴学科。短短十多年的时间,循证医学的浪潮席卷了整个医学界与全世界

英国著名医学杂志《柳叶刀》把循证医学比作临床科学的人类基因组计划。美国《纽约时报》则将循证医学称为80个震荡与影响世界的伟大思想之一。它的形成和发展对医学研究、临床实践、医学教育、卫生事业决策管理产生了臣大的影响。循证医学这一崭新的模式,适用于临床医学的各个领域,是临床医生从事临床医疗实践的行为科学规范,被誉为21世纪的临床医学

循证医学是人类社会和科学发展的需要和必然,它的产生与随机对照试验的问世、统计学方法的发展和临床流行病学的产生与应用密切相关。英国的内科医生和流行病学家科克伦、美国耶鲁大学的内科学与流行病学教授费恩斯坦和先后任教于加拿大的麦克玛斯特大学和英国的牛津大学的美国人萨克特教授,是循证医学的三位创始人

循证医学即遵循证据的医学,是遵循最佳科学依据的医学实践过程。其核心思想是临床医生对患者的诊断和治疗应基于当前可得的最佳研究证据,结合自己的临床实践和专业知识技能,并遵重患者的选择和意愿做出临床诊治决策,从而保证患者获得当前最好的治疗效果

循证医学的具体实践不外乎科学证据的寻找和制作以及传播和使用。在界定证据的使用者范围时,循证医学认为广大的患者与医生和药师等专业人员一样重要,他们也是证据的主要使用者。世界各国所有接受各种健康保险服务事业的广大消费者,均有权利使用经过专业人员整理归纳而简明易懂的、以及经过专家评估而确切的证据,来维护自己的健康,并节约开支。因此循证医学的实践,必须将当前可得最佳证据作为决策依据;医生的专业知识为技术保证;患者的利益和需求为医疗的最高目标规定为其三原则。提出问题;检索证据;评价证据;应用证据;后效评价作为实践循证医学的五个步骤

循证医学对于各国政府的医药卫生管理部门,制定政策法规也具有指导意义和参考价值。运用循证医学的方法,有助于制定出一个切合自己国情的、科学合理的健康保险基本药物目录,从而提高国民健康保险制度决策的效率

循证医学既然是一种伟大的思想。那么,它到底伟大在哪里?这是人们首先会提出的问题。循证医学的思想和严格的科学方法学为临床研究提供了新思路,它提倡的随机对照试验及系统评价等对临床医疗产生了划时代的影响。以心血管疾病为例,20世纪80年代以来,众多的临床试验报道逐一评价和再评价了治疗急性心肌梗死、心力衰竭等重要心血管疾病的系列药物,其中,最明显的例子就是利多卡因预防急性心肌梗死后的心律失常。利多卡因是一种具有抗室性心律失常作用的药物。从急性心肌梗死的病理生理机制推测,心肌梗死患者发生室性心律失常,是导致猝死的重要危险因素,故以前认为对急性心肌梗死者,需要使用利多卡因抗心律失常。因此,利多卡因曾是治疗该病的常规用药。然而后来经过临床随机对照试验,证明该药虽能抑制急性心肌梗死后心脏传导系统异常诱发的室性心律失常,却增加了病人的死亡率。换言之,使用利多卡因对急性心肌梗死患者是有害无益的。循证医学的实践颠覆了许多诸如此类的医学界以往认为正确的治疗方法,开启了人类审视自身医疗活动的新视角

所以“循证中医”,就是要用循证医学的科学方法对中医、中药,对中医历史上的经方、时方进行一番循证检验。进行随机化临床试验的筛选,而且所有这些随机比较试验要定期及时地予以整理与归纳,并接受专家们的再评估,找出最佳的科学证据来。克服中医的随意性、不确定性、不可定量性,不致于各家“乱”说。用“科学”的尺子认真度量一下,看看这中医、中药到底有多少“科学的”成分和价值,到底有没有用,疗效如何,让人信服,使之真正成为成为一门学科——循证中医学,成为循证科学之一

这样既可光宗耀祖、发扬光大,又可承前启后、造福后代。是与国际接轨的大好事儿,何乐而不为!其实,中国人早在宋代的《本草图经》一书中就提到,为了评价人参的效果,需寻两人,令其中一人服食人参并奔跑,另一人未服人参也令其奔跑,未服人参者很快就气喘吁吁。只是这种对照实验忽略了很多因素,过于简单罢了

如今国家正在开展医疗卫生保障制度的改革。改革的大政方针、“基本用药目录“、“临床路径”、“单病种收费”等等方案的制定,也都离不开“循证医学”

我国是一个幅员辽阔、人口众多、在发展中掘起的国家,虽暂时尚无法做到英国内科医生和流行病学家科克伦所说的“有效治疗全免费”,但“无效治疗自己掏”未尝不可,否则就会造成医疗卫生资源的浪费。这种浪费在客观上降低了国民医疗卫生保障的效益,倘若是“有害治疗”则更会损害国民身体健康,阻碍医学科学的发展,也有碍于国民科学素养的提高

祖国医学经过几千年的临床实践经验,其中当然不乏很好的治疗方法,但缺乏相应循证医学的证据,令当今的科学难以置信。记得读书时,中医专业是不开设什么统计学课的,更不用说科学方法学、随机对照试验、临床流行病学、循证医学等课程,这些都是后来的事了。在此或更早之前,中医的临床病例分析报告多是个案

后来,一种药物、一个治疗方案疗效如何、有效无效、治愈率、病死率等虽然也有数字,但基本上是凭“感觉”,简单弄出来的东西。什么文献检索、用数据说话、有统计学思想、没有偏依的文章屈指可数、寥寥无几,有质量的文章就更少。所谓随机的、双盲的、有对照的、大样本的科学实验方法更是无从谈起

不仅仅中医,事实上,中国的学术界或科研领域,甚至包括现代医学在内,也都很少涉及现代科学方法学。与西方现代医学相比较,我们的临床医学研究水平较低,试验质量较差,重复研究多,极少得到国际认可

大多数临床医生对循证医学的概念不清楚,缺乏从文献中获取证据并对证据进行科学评价的能力。医疗决策仍以临床经验、教科书上的知识、专家们的意见为主,很少利用循证医学的最佳科学证据进行临床决策。因此,要普及循证医学的思想理念,使临床实践和诊治决策建立在最佳科学研究证据的基础上,并使之成为每一位医学工作者的共识,还有十分艰巨、漫长的路要走

据《健康报》2009年11月4日的报道《93%的试验设计有缺陷提示什么》〔记者李天舒〕一文所说,四川大学中国循证医学中心与加拿大渥太华医院研究所的研究人员联手展开的研究发现,我国随机对照试验存在各种问题。研究人员通过中国知网的电子数据库,对1994年~2005年在我国700多种医学期刊上发表的临床试验论文进行了调查。论文涵盖400多种核心医学期刊,涉及2235项试验。结果发现,有93%的试验设计存在“缺陷”。这2235项试验涉及20种常见疾病,包括普通感冒、上呼吸道感染、高血压病、心力衰竭、胃溃疡、喉痛、缺铁性贫血、气管炎、食道癌、麻疹、肺癌、肺炎、肾病综合征、心肌炎、前列腺增生症、银屑病、不稳定型心绞痛、卵巢癌、胸痛和黄疸性肝炎。“如果我们了解随机对照试验是医学研究中的‘最高标准’,就不难理解其中的严重性了”,该研究负责人、四川大学中国循证医学中心吴泰相教授说

他指出,“缺陷不是个别存在的现象,而是国内大多数随机对照试验共同的问题。最让我们担忧的是,这些试验得出的结果也值得怀疑和推敲”。他强调,“随机对照试验的结果,不仅仅是当成写文章的证据,实际上对临床医生和患者都具有指导作用,甚至会对卫生政策的制定产生影响”,“近些年来,学术造假事件层出不穷,只是被爆出的造假论文往往是明显造假者,而某些‘隐性’造假并没有被发现”

吴泰相教授指出,“医学科研与人密切相关,这就要求研究者要有社会责任感,每一名研究人员能意识到发表虚假临床随机对照研究的危害性,认真而负责地对待临床随机对照试验,认真对待自己发表的论文”

吴泰相教授还认为这种把“随机”当成“随意”的“缺陷”是普遍现象,因此有关部门应加强对随机临床试验资助项目的审批,加强过程监管。可见这随机对照试验乃至循证医学也有弄虚的,说得轻一点是“缺陷”,说得重一点就是丧失了科学的严谨而弄虚作假!

又据卫生部网站信息显示,截至上周〔2009年11月9日~11月15日〕,境内31个省份报告甲型H1N1流感确诊病例10828例,住院治疗2684例,死亡28人。《人民日报》2009年11月16日报道,11月14日~15日在京召开的海峡两岸中医药发展大会上,中国工程院院士李连达表示,我国甲感病死率为0.065%,而世界各国平均病死率约为1.24%,比我国高将近20倍。据此,李连达院士建议,积极慎重地研究治疗流感的有效中药。但在同一时间中国工程院院士、著名呼吸内科专家钟南山表示,个别地区为说明该地甲流防控做得好,对甲流死亡病例掩瞒不报。他甚至说道:“现在全国报告的甲流死亡病例数,我根本不信” !

可卫生部发言人毛群安却说 ,“说实话,他(钟南山)所说的我也不相信”。 昨天下午卫生部新闻发言人邓海华又就此表示,按照《国务院办公厅关于切实做好当前甲型H1N1流感防控工作的通知》的要求,各地区、各有关部门要严格执行疫情报告制度,及时报告疫情发生、发展和变化情况,报告患者救治情况,严禁瞒报、谎报、缓报。邓海华还强调,对于未依法履行甲型H1N1流感疫情报告和发布职责,或者故意隐瞒、谎报、缓报疫情信息的,将按照《传染病防治法》的有关规定,追究相关人员的责任

……各种说辞,让人一头雾水。中国的事真不知孰是孰非,何去何从,该听谁的、信谁的了!

科学家有科学家的追求,政治家有政治家的谋略。在普通公众的心目中,院士具有崇高的学术地位,政府部门发言人更是代表着代表人民的政府。他们所发表的任何言论,都会被视为权威依据,广为传播和接受。如果院士、政府部门发言人都信口开河,还有什么诚信和良知可言。岂不是失信于民,会造成更大的社会危害吗?

连个病死率的基本数据都弄不清楚,说不明白,真真假假、假假真真,互不相信,遑论其他!

中国人的创新思维甚少,而“跟风思想”和“拿来主义”历来盛行,只要套上“中国特色”,更是万事易于反掌。如今,满大街的媒体广告,什么“基因产品”、“纳米技术”、“干细胞疗法”、“循证医学验证”的中成药早已上市,应有尽有……,几乎无所不能,无病不治。相信不久将来起到“端粒酶”作用,能改变“细胞染色体的端粒”,使之变短、变长,能抗癌、抗衰老的中成药必将面市,而风行全国

由此看来,真要开展“循证中医”,进行循证医学实践,确实不是件容易的事情。眼下最少还有三大困难:首先是要开展循证医学教育,切实做到循证医学的“三原则”和“五步骤”,不断改进,止于至善,中医业内人士是否认同;二是由于中医与现代医学有着完全不同的“范式”,因此实践起来可能“无证可循”;三是由于业内人士在“随机对照试验”等现代科学方法学上的“缺陷”,实践起来难免“循之有假”!〔京且〕

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